Todas las culturas y épocas históricas han buscado una explicación a los trastornos mentales.
Observemos tres concepciones en el pensamiento humano respecto al origen de la conducta anormal: mágica, organicista y psicogénica.
1. Una tendencia que podríamos denominar genéricamente concepción mágica, que explica la conducta anormal por medio de la magia y los fenómenos sobrenaturales.
2. Una tendencia que se podría llamar concepción organicista, y que explica la conducta apelando a causas físicas.
3. Una ultima tendencia, concepción psicogénica, que busca una explicación psicológica o psicosocial de los trastornos mentales.
A lo largo de la historia de la humanidad, las tres explicaciones sobre el trastorno mental han convivido aunque una de ellas prevalece sobre las demás en un determinado momento histórico.
1. CULTURAS PRIMITIVAS
Disponemos de pocas fuentes fiables respecto a qué significado otorgaron las culturas prehistóricas a las conductas anormales. Tan solo contamos con hallazgos arqueológicos, como pueden ser cráneos que parece que hayan sido sometidos a algún tipo de trepanación, y con los estudios etnográficos de pueblos actuales que se infiere que viven en niveles de desarrollo cultural parecidos al paleolítico y neolítico.
A partir de estos datos, todo apunta a que la explicación que daba el hombre primitivo a la conducta anormal se situaría en la concepción mágica y en el origen sobrenatural del trastorno mental (violación del tabú, posesión demoníaca, maleficio, rapto del alma, etc.)
La concepción mágica en el hombre primitivo a menudo correspondía a la idea de que un ser maléfico había tomado posesión de la persona y controlaba su mente, siempre de manera perjudicial. Esta interpretación se denomina demonología, y ha constituido una de las tesis para explicar los cráneos trepanados correspondientes a la edad de piedra hallada en Perú. Sin embargo, la trepanación como practica mágico religiosa encaminaba a liberar al sujeto de supuestos espíritus malignos no es la única explicación posible; podría haber consistido en una práctica para liberar la presión intracraneal, o sencillamente, las trepanaciones fueron a causa de fracturas provocadas por armas de guerra.
No obstante, la concepción mágica no siempre es demonológica, puesto que a veces posee connotaciones positivas: es el caso de los desordenes sagrados o chamanismo, en el que el chamán, por medio de una serie de ceremonias rituales, entra en contacto con divinidades o espíritus.
2. SOCIEDADES PRECLÁSICAS
Podemos afirmar con seguridad, ya que disponemos de legados escritos, que sociedades anteriores a la griega, como la mesopotámica, la china y la hebrea, valoraban la conducta anormal según la concepción demonológica.
Dependiendo de las diferentes culturas, el trastorno mental era a causa de un castigo divino o bien venia motivado por la acción de algún demonio.
3. ANTIGÜEDAD GRECORROMANA
Durante la época grecorromana, sin que deje de existir totalmente la concepción mágica, se irá imponiendo de forma progresiva la idea de que los trastornos mentales son enfermedades físicas. Las enfermedades del alma, de la misma manera que las enfermedades del cuerpo, están determinadas por causas naturales y tienen, por tanto, una explicación fisiológica y un tratamiento somático.
De esta época destaca la teoría de los humores elaborada progresivamente por Hipócrates y por el resto de los autores del corpus hippocratium. Según esta teoría, todas las enfermedades tendrían su origen en un desequilibrio de los humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) localizados en órganos específicos (corazón, cerebro, hígado y bazo, respectivamente). En el caso de los trastornos mentales, el cerebro se ve afectado especialmente; no es que el cerebro sea el causante del trastorno mental, sino que expresa psíquicamente los trastornos humorales. Dichos trastornos humorales pueden ser a causa tanto de factores internos como externos, destacando especialmente la alimentación.
4. EDAD MEDIA
Sin lugar a dudas, la iglesia católica ha sido durante muchos siglos la fuente más influyente en el pensamiento occidental respecto a la concepción de los trastornos mentales, como vemos en el hecho de que la brujería o la posesión demoníaca eran el origen de la conducta desviada.
Hasta el siglo XIII la iglesia consideraba al “loco” una victima inocente del diablo, de modo que el trato terapéutico era delicado y respetuoso (oraciones, agua bendita, exorcismos, peregrinaciones a lugares sagrados, etc.)
Esta situación irá cambiando, proceso que culmina con la publicación, en 1478, del libro Malleus malificarum (“El martillo de las brujas”) de los dominicos Kramer y Sprenger. Ahora la locura implica una participación activa del endemoniado o de algún agente (brujas, etc.) en este proceso y, por tanto, la persona es culpable y susceptible de ser torturada y ajusticiada para restaurar el pacto alterado con Dios. La creencia popular era que los tratamientos crueles y los castigos físicos en realidad eran un castigo para el diablo que residía en el sujeto y no tanto para el sujeto en sí.
Esta concepción mágica y el tratamiento (bárbaro) que la acompañaba impidieron durante siglos el afloramiento de aportaciones intelectuales, a pesar que una pequeña minoría ilustrada mantenía viva la tradición hipocrática.
5. RENACIMIENTO E ILUSTRACION
Durante el Renacimiento y la Ilustración aumentaron las voces que cuestionaban durante la visión demonológica, al mismo tiempo que se observa una vuelta a la consideración de causas naturales para explicar la enfermedad mental. Son muchos los autores y las aportaciones que pertenecen a este período.
En el siglo XV aparecen los primeros manicomios y hospitales psiquiátricos. Los primeros se fundan en Barcelona, Valencia y Londres.
Juan Luís Vives (1497-1588) y Johan Weyer (1516-1588) son dos autores que cabe destacar. Vives cuestiona el origen sobrenatural de la enfermedad mental y plantea el encierro de los locos con finalidades terapéuticas. Por otra parte, Weyer es considerado el padre de la Psicopatología moderna y el primer psiquiatra. Atacó directamente la concepción demonológica, se especializó como médico en las enfermedades mentales y realizó detalladas descripciones clínicas.
Ya en el siglo XVIII destacan dos hechos: el auge de la observación y descripción clínica de los diferentes trastornos y la tendencia creciente a recluir a estos enfermos en centros e instituciones.
Vamos a detenernos en este último hecho, ahora se acelerará la reclusión iniciada en el siglo XV de enfermos mentales, huérfanos, mendigos y marginados en general, primero en hospitales, después en instituciones de asilo, en prisiones y de nuevo en asilos, a menudo sin atención médica y en condiciones francamente denigrantes.
6. FINALES DEL SIGLO XVIII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XIX
Destacan dos hechos importantes en este periodo: la primera gran reforma asistencial y el abandono definitivo del modelo hipocrático, que fue sustituido por una nueva manera de entender y llevar a cabo la práctica clínica.
1.- La Primera Reforma Asistencial
El clima ideológico y social preparado por la ilustración con su idea de los derechos del hombre y del ciudadano sensibilizó con respecto a las condiciones inhumanas que en aquellos momentos reinaban en los asilos y favoreció un cambio en el trato institucional a los enfermos mentales.
Fueron 2 las ideas centrales que promovieron la reforma: la consideración del hospital mental (manicomio) como una institución cerrada de naturaleza terapéutica, y no solo represiva o de control social, y un nuevo trato y actitud hacia el enfermo denominada tratamiento moral.
Los 3 principios básicos del tratamiento moral descritos por Pinel se basan en el sentido común: hablarle con amabilidad al enfermo, compadecerse de él y darle esperanzas. La finalidad era “normalizar” al enfermo con razonamientos y una actitud educativa por parte del médico. Se intentaba razonar con el enfermo con una estratagema inspirada en la génesis y en la lógica de su delirio.
Postel y Quétel citan su ejemplo: un sastre había desarrollado una fuerte melancolía con ideas delirantes de que muy pronto lo detendrían y lo llevarían a la guillotina con motivo de unas declaraciones que había hecho. Tan convencido estaba, que se pasaba todo el día estirando en la cama esperando dicho acontecimiento. Con la ayuda de otros médicos, Pinel simula un juicio al enfermo en el cual sale absuelto de las acusaciones imaginarias. Parece que, inicialmente, se produjo una recuperación del estado de ánimo del paciente, pero cuando alguien por error le explico la pantomima, el enfermo cayó en una melancolía todavía más profunda.
Junto con la actitud del médico descrita en los tres principios básicos, la ocupación activa y el trabajo obligatorio ayudaban a la restauración del sentido común. Estas ideas, evidentemente, eran incompatibles con el contexto hospitalario del momento, con prácticas basadas en el control físico del enfermo.
Este tratamiento fue un fracaso como tal a pesar de los éxitos iniciales. El método consistía en hacer que el loco entrase en razón no desde la perspectiva de la comprensión de su trastorno, sino desde la perspectiva de los valores del médico. La gran crítica que recibió Pinel es que intentaba modificar la conducta anormal sin entenderla. Como rasgo positivo, debemos destacar que el tratamiento moral mejoró las condiciones de vida en los manicomios.
2.- Una Nueva Clínica
Por primera vez se aplicará el método clínico descriptivo, muy parecido al actual. Así pues, se enfatiza la importancia de la descripción clínica con la recopilación de casos y de la observación detallada del comportamiento y sintomatología del enfermo, con objeto de conseguir la descripción y clasificación de los trastornos mentales dejando a un lado la teoría de los humores.
7. FINALES DEL SIGLO XIX Y PRINCIPIOS DEL SIGLO XX
Si en el periodo histórico anterior las grandes aportaciones las realizaron autores franceses ahora el área de influencia se desplaza a la cultura germánica.
El interés recaerá en la formulación de teorías explicativas, teorías que se pueden agrupar en dos tendencias: las hipótesis de tipo biologista, heredada de la tradición hipocrática y nacida en un contexto médico, y la hipótesis de tipo psicologista, que supusieron toda una ruptura con la tradición que representaba la corriente biologista.
1.- Perspectiva organicista
El antecesor más importante de la concepción organicista es Griesinger (1817-1868). Este psiquiatra alemán estaba convencido de que sería posible de establecer una relación directa entre los diferentes trastornos psicopatológicos y lesiones anatómicas en el sistema nervioso central.
Un discípulo de Griesinger, Emil Kraepellin, aun coincidiendo con su maestro en que la etiología de los trastornos mentales es de causa orgánica, defiende que las enfermedades mentales quedan más bien definidas por su curso, pronóstico y clínico.
La gran aportación de Kraepelin fue poner orden en el desorden que reinaba en la Psicopatología en aquel momento: recopiló y sistematizo la gran cantidad de cuadros clínicos que se habían descrito a lo largo del último siglo y los agrupo en función a sus afinidades clínicas. De aquí surgió la gran diferenciación entre la demencia precoz y la psicosis maniaco-depresiva, a las cuales añadiría posteriormente las psicosis delirantes crónicas.
La influencia de Kraepelin ha sido y es muy importante, como podemos observar en cierto resurgimiento de sus planteamientos en lo que ha dado en llamarse escuela neokraepeliniana.
2.- Perspectiva Psicologista
Precursores de esta perspectiva en Europa serian Charcot, Babinski, Janet, Freud y Bleuler; Meyer lo seria en Estados Unidos.
El planteamiento de una posible causa psicológica en la génesis del trastorno mental proviene, esencialmente, del psicoanálisis. Con Freud, el centro de interés se desplaza de los cuadros psicóticos (que básicamente son los que había tratado Kraepelin) a los cuadros neuróticos, pero además trata la disociación entre conducta normal y anormal, de manera que posibilita una comprensión más completa del fenómeno psíquico tanto si es normal como si es morboso. Otro de los grandes meritos de este autor consistió en sustituir el método clínico de la anamnesis por el pato biográfico, es decir, se pasa de la historia de la “enfermedad” a la historia del “enfermo”.
En definitiva, este movimiento psicológico provoco una auténtica revolución en la psicopatología porque:
a. Se plantea una revisión profunda del concepto de enfermedad mental, concepto excesivamente teñido de un organicismo obsoleto.
b. Se enfatizan los factores psicológicos en la etiología y terapéutica de los trastornos de conducta.
c. Se pone el centro en la historia del individuo, más que en la historia de la enfermedad.
d. Motivó, especialmente en Estados Unidos, un movimiento de reforma contra el internamiento en hospitales psiquiátricos, campañas de higiene mental, mejoras en el sistema hospitalario y nuevas terapias y métodos asistenciales (como la terapia ocupacional, por ejemplo)
8. ALGUNAS CLAVES DE LA SITUACIÓN ACTUAL
Podemos señalar cuatro rasgos importantes de la psicopatología desde el final de la segunda Guerra Mundial hasta la actualidad:
1- La fragmentación de la psicopatología en modelos y escuelas
2- El establecimiento de nosologías y sistemas diagnósticos unánimemente reconocidos
3- La segunda revolución terapéutica, que se concreta con la desaparición del hospital mental como institución de referencia para el tratamiento de los trastornos mentales, el nacimiento de la atención comunitaria y el nacimiento de la psicofarmacología moderna.
4- Las aportaciones de las neurociencias a los trastornos mentales, aunque incipientes, pueden romper la dicotomía entre las corrientes biologistas y psicologistas.
Resumen:
• La explicación a los trastornos psicopatológicos ha oscilado a lo largo de la historia entre una explicación mágica, organicista o psicogénica.
• Culturas primitivas y preclásicas: predominio de la concepción mágica (demonología y chamanismo)
• Antigüedad grecorromana: expansión de la teoría de los humores
• Edad Media: vuelta a la concepción demonológica. Terapéutica especialmente cruel para el enfermo a partir del siglo XIV
• Renacimiento e ilustración: duras críticas a la demonología y vuelta a la teoría de los humores. Aparición de los primeros manicomios.
• Finales del siglo XVIII – primera mitad del siglo XIX: primera reforma asistencial (tratamiento moral) y adopción del método clínico descriptivo.
• Finales del siglo XIX – principios del siglo XX: énfasis en la elaboración de teorías de carácter biologista o psicologista
• Época actual: multiplicación de modelos y escuelas, adopción de sistemas diagnósticos, segunda revolución terapéutica, aportaciones de las neurociencias.
